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Las compañías de seguros de salud tienen que decidir rápidamente

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BSG fortalece la "aprobación ficticia" para los servicios solicitados

Las compañías de seguro de salud legales deben continuar decidiendo rápidamente sobre los reclamos del asegurado. El Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel ahora ha fortalecido la "aprobación ficticia" y la hizo más amigable para el paciente (Az.: B 1 KR 30/18 R y B 1 KR 13/17 R).

Después de una enmienda a la ley en 2013, las compañías de seguros de salud tienen tres semanas para procesar una solicitud de beneficios. Obtenga una opinión del Servicio Médico de los Fondos de Seguro de Salud (MDK) durante cinco semanas. En 2016, el Tribunal Social Federal en Kassel enfatizó que en caso de violación de estos plazos, la solicitud se consideraba "aprobada ficticiamente" (sentencia e informe JurAgentur del 3 de agosto de 2013, número de expediente: B 1 KR 25/15 R), y varias veces a partir de entonces afirmado (sentencia más reciente y anuncio de JurAgentur del 11 de septiembre de 2018, número de archivo: B 1 KR 1/18 R). De lo contrario, esto solo se aplica si el servicio solicitado es obvio y reconocible para el paciente y está fuera del catálogo de beneficios de seguro médico.

En las negociaciones sobre los nuevos casos, el BSG ahora describió los plazos legales como "deportivos", pero fueron vinculantes para las compañías de seguros de salud y los tribunales.

Específicamente, el BSG dictaminó que la extensión de la fecha límite cuando el MDK está involucrado solo se aplica si el solicitante es informado del informe previsto dentro del período original de tres semanas. La compañía de seguros de salud no había podido hacer esto. Por lo tanto, el solicitante que padece cáncer de colon debe recibir un pago por el tratamiento con células inmunes (las llamadas células dendríticas).

En otro caso, el paciente perdió 60 kilogramos, también por razones médicas y con asistencia médica. Luego, los médicos de la clínica de tratamiento abogaron por el endurecimiento de la piel en el pecho, el abdomen y los muslos, aunque los muslos, según los médicos, solo pueden apretarse si se extrae grasa adicional de antemano.

La compañía de seguros de salud solo rechazó esto después de más de cinco semanas. Sin embargo, dijo que al menos la liposucción, la llamada liposucción, obviamente estaba fuera del rango de beneficios ofrecidos por el seguro de salud legal.

El BSG no estuvo de acuerdo. Después de eso, este argumento generalmente ya no se aplica si la compañía de seguros de salud ha obtenido un informe MDK. Este fue el caso aquí. La opinión de los expertos mostró que la caja registradora tampoco era segura y vio la necesidad de aclaraciones, argumentaron los jueces de Kassel.

Además, a la paciente se le permitió confiar en la evaluación de sus médicos, continuó el BSG. Sin embargo, enfatizó que esto ya no se aplica a operaciones puramente cosméticas, como el seno. Es de conocimiento común que las compañías de seguros de salud no pagan por esto. Sin embargo, el caso específico fue "en el área fronteriza entre quejas físicas, sufrimiento psicológico y cosméticos". mwo / fle

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